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心房細動患者さんの心原性血栓塞栓症予防治療

心原性血栓塞栓症

脳梗塞の原因の一つとして心臓の中で血の塊(血栓)ができ、血流に乗って脳の血管に詰まることが挙げられます。心房細動の患者さんでは心房の中の血液が流れるスピードが低下することで血栓ができやすくなると言われています。
心房細動の患者さんにおいて、血栓の多くが発生する場所と考えられているのが心臓の「左心耳」と呼ばれる部位です。左心耳は、左心房の一部の袋状になっている部分で、心房細動が原因でできる血栓の約9割がこの左心耳の中でできているとされています。心房細動によりできる血栓は大きなものが多いと考えられ、脳卒中も重症になることが多く、重い障害(言語障害、身体の麻痺など)が残るだけではなく、時には命にかかわる場合もあります。
(弁膜症のある患者さんでは左心耳以外に血栓ができるリスクもあるため注意が必要です。)

心原性血栓塞栓症の予防治療

心房細動による塞栓症の予防には、心房細動そのものに対する治療とともに、血栓をできにくくするための薬物療法と非薬物療法があります。

薬物療法

現在、心房細動による塞栓症を防ぐための標準的な予防法は、薬物療法です。
血液を固まりにくくする薬(抗凝固薬等)を服用します。代表的な薬としてワルファリンやその他の新しいタイプの薬もあります。

非薬物療法

外科的な左心耳切除術や縫縮術により、左心耳内での血栓形成を予防することができます。
低い侵襲度で心耳を塞ぐ方法が新たに開発され、日本でも認可を受けました。血管の中を通して左心耳を閉鎖する方法で経皮的左心耳閉鎖術とよばれます。

経皮的左心耳閉鎖術(Percutaneous Left Atrium Appendage closure)

2000年代前半から各社が左心耳閉鎖デバイスを開発し、欧米各国で実際の患者さんに対して治療がされてきました。出血リスクが高く、長期の抗凝固療法が困難な患者さんが対象となります。
WATCHMANデバイス(ボストンサイエンティフィック社)は中でも多くの国で使用され、臨床成績が挙げられています。日本でも2017年に岩手医大も参加して行われた治験(SALUTE trial)では、日本人での治療の安全性が示され、(Aonuma K, et al. Circ J 2018;82:2946-5320192月に薬事承認をされています。
左心耳に留置したデバイスの表面が患者さんご自身の内皮で覆われると、血栓塞栓症の可能性が低くなり抗凝固薬を中止することができます。

高い手技成功率と低い合併症率

カテーテルの手技としては足の静脈から挿入し、心房中隔を穿刺して左心房に到達し、器具を留置するものです。全身麻酔で経食道心エコーとレントゲン透視装置を用いて行う30分から60分程度の手技です。近年の登録研究では95%以上の留置成功、2%以下の周術期合併症と報告されています。
従来の抗凝固薬群と比較した無作為割付試験では脳梗塞予防の非劣勢、および心血管死亡を52%減少、出血性脳血管イベントを78%減少させることが証明されています。(Holmes DR Jr, et al. J Am Coll Cardiol. 2015;65:2614-23

ご紹介について

あくまで左心耳閉鎖術は将来起こりうる脳梗塞のリスクを減らす予防治療であり、心房細動自体を治すものではありません。心房細動の原因となる病気の治療、生活習慣の改善などは必要です。また薬物治療に比べると一時的には体に負担がかかり、合併症が起きてしまう可能性もゼロではありません。すべての心房細動患者さんが対象になるわけではなく、治療担当医の判断の上で最終的な適応を決定いたします。
出血に困っている心房細動患者さんに、大きな脳梗塞を減らし、出血リスクの低減を実現する、抗凝固療法の代わりになる新しい治療です。

■以下の4つの項目に当てはまれば、左心耳閉鎖術の適応となる可能性があります

①非弁膜症性心房細動の患者さんである

②脳卒中リスクの高い患者さんである(=CHADS2スコア2点以上) 

③出血リスクが高い(下記いずれか1つ以上に該当する)
 
  ○ HAS-BLEDスコアが3点以上

  ○ 転倒・転落に伴う治療歴が複数回ある

  ○ びまん性脳アミロイド血管症の既往

  ○ 抗血小板薬2剤以上を長期(1年以上)服用

  ○ BARC type3に該当する大出血の既往

④ 短期的な(45日程度)抗凝固療法であれば可能


出血リスクの高い非弁膜症性心房細動患者さんについて、治療の適応および可否について当院のハートチームで検討いたします。候補患者様がいらっしゃいましたらお気軽にご相談ください。 
担当医師:中島 祥文 019-651-5111(PHS:8725) 

下記リンクより紹介状フォーマットのダウンロードが可能です。

紹介状_岩手_Fix_20190709-1.docx
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